Moet zorgverzekeraar operatie in het buitenland vergoeden?

Een vrouw ondergaat in het buitenland een operatie. Heeft ze recht op vergoeding van de kosten daarvan door haar zorgverzekeraar? Het gerechtshof Den Haag boog zich over die vraag in een zaak van een vrouw die tijdens haar vakantie in Colombia is geopereerd.

Een Nederlandse vrouw is op vakantie in Colombia. Daar bezoekt ze een arts vanwege pijn aan haar borsten, waarin eerder implantaten zijn aangebracht. Ze wordt met spoed geopereerd, waarbij de implantaten worden weggehaald. In een onofficiële vertaling van een in het Spaans geschreven verklaring staat dat de arts tegen de vrouw heeft gezegd dat het voor haar gezondheid het beste was om de implantaten onmiddellijk te verwijderen. 

Zorgverzekering

Enkele maanden voor haar vertrek had de vrouw een zorgverzekering afgesloten voor een jaar. Die bestaat uit een basisverzekering, een aanvullende verzekering (de AV-Top), en de Zorg Zeker Polis (zzp). Als de zorgverzekeraar de kosten van de operatie in Colombia weigert te vergoeden, stapt de vrouw naar de kantonrechter (rechtbank Den Haag). Ze eist dat de verzekeraar de operatiekosten terugbetaalt (ruim € 2.100) en ook € 222 aan vertaalkosten, ruim € 100 aan kosten van de verklaring van haar Nederlandse arts en € 323 aan buitengerechtelijke kosten.

Polisvoorwaarden

De kantonrechter wijst dit af. Op grond van de polisvoorwaarden van de AV-Top en zzp komen de operatiekosten niet voor vergoeding in aanmerking. Toepassing van die voorwaarden is volgens de kantonrechter naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid ook niet onaanvaardbaar. De vrouw stelt dat de verzekeraar op grond van onrechtmatige daad de kosten moet vergoeden maar dat heeft zij volgens de kantonrechter onvoldoende onderbouwd. De vrouw gaat in hoger beroep. 

Objectieve factoren 

Het gerechtshof stelt voorop dat de beantwoording van de vraag of de in Colombia verleende zorg valt onder het bereik van een specifiek artikel in de AV-Top of een specifiek zzp-artikel, uitleg van de polisvoorwaarden vergt. Die uitleg is volgens het hof in dit geval vooral afhankelijk van objectieve factoren, zoals de bewoordingen van de bepaling, gelezen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel en van de toelichting daarbij. Bij twijfel geldt de voor de verzekerde meest gunstige uitleg, zo volgt uit de wet. 

Niet medisch onverantwoord

In het AV-Top-artikel dat het hof moet beoordelen staat dat voor vergoeding van spoedeisende, medisch noodzakelijke zorg in het buitenland als voorwaarde geldt dat uitstel van de behandeling tot na terugkeer in Nederland niet medisch verantwoord is. Volgens het hof is aan deze voorwaarde niet voldaan. Niet is gesteld of gebleken dat de aard van de aandoening van de vrouw meebracht dat de operatie medisch gezien niet kon worden uitgesteld. Het hof weegt daarbij mee dat de zorgverzekeraar in eerste aanleg heeft uitgelegd dat behandeling van overmatige kapselvorming met pijnklachten uitstelbare zorg vormt. De vrouw heeft dit in hoger beroep niet of niet gemotiveerd weersproken. ‘Invoelbaar’, zo beschrijft het hof het, dat de vrouw ernstig leed onder de pijnklachten en bang was voor borstkanker. Maar dit maakt niet dat de operatie medisch gezien niet kon wachten tot ze weer in Nederland was. Ook uit de door haar overgelegde verklaring van een plastisch chirurg in Nederland kan dit niet worden afgeleid. Dat de arts in Colombia adviseerde, zoals de vrouw zegt, om de operatie zo snel mogelijk te laten plaatsvinden, betekent volgens het hof nog niet dat de ingreep onmiddellijk en daar moest gebeuren. 

24-uurs eis

Nu niet is komen vast te staan dat de operatie redelijkerwijs niet kon worden uitgesteld tot na terugkeer in Nederland, kan volgens het hof in het midden blijven of sprake was van medisch noodzakelijke zorg en of aan de 24-uurs eis is voldaan, die in de zpp-polisvoorwaarden is vastgelegd.

Niet onaanvaardbaar 

Is het beroep van de zorgverzekeraar op de polisvoorwaarden dan naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar? Het hof oordeelt van niet. Dat de vrouw ernstige pijnklachten had, bang was voor borstkanker en het advies zou hebben gekregen om een spoedoperatie te ondergaan, maakt – hoe vervelend ook – niet dat het onaanvaardbaar is dat de verzekeraar zich op de polisvoorwaarden beroept wanneer hij – zonder voorafgaande afstemming hierover – met de kosten voor een operatie wordt geconfronteerd, zo besliste de kantonrechter in eerste aanleg. Dat de operatie in Colombia mogelijk goedkoper is dan in Nederland, achtte de kantonrechter niet van belang. Dat zou anders kunnen zijn als het om een levensbedreigende situatie gaat of een situatie waarin uitstel van zorg ernstige gevolgen zou hebben voor de gezondheid van de verzekerde, maar hiervan is in deze zaak geen sprake. Het hof volgt deze overwegingen van de kantonrechter. Het vonnis van de kantonrechter wordt bekrachtigd: de vrouw krijgt de door haar geëiste bedragen niet vergoed. 

ECLI:NL:GHDHA:2023:776